Written by 
Dr n. med. Paweł Kabata z Oddziału Chirurgii Ogólnej Copernicus Mamma Centrum Wojewódzkiego Centrum Onkologii w Gdańsku w rozmowie z nami opowiedział o roli profilaktyki w leczeniu raka piersi u kobiet, możliwościach współczesnej medycyny w procesach diagnostycznych, przeżywalności pacjentek z zaawansowaną chorobą, szansach na zupełne wyleczenie raka piersi i przypadkach raka sutka u mężczyzn.
Katarzyna Broda: Jaką pańskim zdaniem mamy świadomość na temat raka piersi w Polsce?
Paweł Kabata: Sama świadomość choroby istnieje i myślę, że każdy o niej słyszał. Mówi się o niej wystarczająco dużo. Natomiast to, co jest problemem, to jednak pewna niechęć do podejmowania działań proaktywnych. W naszym społeczeństwie jest ogromny lęk, jeśli chodzi tę o chorobę. Ciągle gdzieś jest takie przekonanie, że rak to wyrok, a to już tak nie jest. Niestety statystyki zgłaszalności na badania przesiewowe są dramatycznie słabe, mimo że w ostatnich latach nieznacznie się poprawiły. Trochę fluktują i jak chce się pokazać, że jest dobrze, to wyciąga się średnią z całego kraju, natomiast to jest tylko średnia. W skali kraju statystyki są dalece niezadowalające, bo jeżeli nawet sięgamy 20-30% populacji, to powinniśmy mieć 2–2,5 razy większą zgłaszalność. Sama świadomość choroby jest, ale za tym niewiele idzie, na pewno nie przekłada się to na chęć profilaktyki i na zgłaszalność na badania.
Skuteczna profilaktyka raka piersi
Na czym polega skuteczna profilaktyka?
Skuteczna profilaktyka, jeśli chodzi o raka piersi, polega na badaniach przesiewowych. Tutaj dużo zostało wykonane. Ten program przesiewowy raka piersi, który istnieje już od bardzo wielu lat, w zeszłym roku został rozszerzony, w związku z większą ilością pacjentek i większą zachorowalnością – są to liczby na poziomie 20-kilku tysięcy nowych raków piersi w Polsce – program został rozszerzony po 5 lat w każdą ze stron, czyli od 45 do 74 roku życia pacjentki mogą zgłaszać się na badania przesiewowe. O 10 lat ta populacja została rozszerzona. Zobaczymy, jak to się przełoży na statystyki. Natomiast to jest najprostsze, bo oczywiście ośrodki mogą zapraszać, ale też każda pacjentka może się sama po prostu zgłosić bez skierowania do ośrodka wykonującego profilaktyczną mammografię albo do mammobusu, bo mammobusy po całym kraju jeżdżą. Jednak panuje takie przekonanie albo obawa w społeczeństwie, że mammobus jest czymś gorszym, niż taka stacjonarna mammografia. Otóż nie jest. Jeżeli chodzi o przesiewowe badania, to te mammobusy muszą spełniać dość wyśrubowane kryteria jakościowe, także idąc do mammobusu, pacjentka może mieć pewność, że to badanie będzie zrobione dobrze, dokładnie tak samo jakby było zrobione w pracowni stacjonarnej. Po prostu trzeba zgłosić się na to badanie przesiewowe i je wykonać. Jeżeli jest potrzeba wykonania badań pogłębionych, to też w ramach tego samego programu można je wykonać. To nie jest tak, że pacjentka po mammografii dostaje informację, że coś jest nie tak i dalej sama ma szukać diagnostyki. Takiej pacjentce w ramach programu przesiewowego można zaproponować etap pogłębionych badań, nawet do momentu wykonania biopsji.
Czy to znaczy, że bez skierowania można wybrać się na takie badanie?
Dokładnie, bez skierowania. Na stronach NFZ jest dostępna lista ośrodków, które mają podpisany kontrakt na profilaktyczne badania przesiewowe i do takiego ośrodka wystarczy zgłosić się, żeby wykonać badanie.
Diagnostyka w programie badań przesiewowych
A jeśli w badaniu przesiewowym wyjdą jakieś zmiany, czy diagnostyka będzie objęta programem?
Jeśli w mammografii przesiewowej wyjdzie jakaś zmiana, która wymaga biopsji, czy wykonania dodatkowego uzupełniającego badania USG, to w ramach tego programu przesiewowego, takie badanie w tym samym ośrodku bez problemu może być wykonane.
W jakich odległościach czasowych podejmowane są kolejne koki w kierunku dalszej diagnostyki?
Dzieje się to dość szybko, to znaczy zwykle jest pewien ustalony proces, czyli jeśli u pacjentki w badaniu wyjdzie jakaś niepokojąca zmiana, topacjentka jest przekierowywana do ośrodka, który będzie w stanie wykonać pogłębianą diagnostykę.
![Czy pracownik medyczny może odmówić przyjęcia szczepień ochronnych? [Poradnia bhp]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAPABAP///wAAACH5BAEKAAAALAAAAAABAAEAAAICRAEAOw%3D%3D)
Szanse na przeżycie po raku piersi
Czy rak piersi jest złośliwy?
Tak. Rak piersi jest chorobą złośliwą, w podstawowej najczęstszej postaci jako rak inwazyjny. Nowotwory piersi mogą być łagodne. Mamy bardzo dużo pacjentek z nowotworami łagodnymi.
Jakie szanse na przeżycie ma pacjentka z rakiem piersi?
Ponieważ rak piersi jest najczęstszą chorobą nowotworową na świecie, to też jest bardzo duża dostępność jej leczenia. Na całym świecie statystyki leczenia raka piersi bardzo się poprawiły i pacjentki nawet z rakami w agresywnych, zaawansowanych postaciach; nawet w rakach przerzutowych (kiedyś choroba przerzutowa dawała pół roku życia), przy zastosowaniu tych najnowszych leków, połowa pacjentek przeżywa 4-5 lat. Obecnie na każdą postać raka jesteśmy w stanie zaproponować pacjentce dobre leczenie, także rokowania poprawiły się bardzo. Jeszcze niedawno nie mieliśmy tak dobrych leków, obecnie mamy dostęp do naprawdę dobrego leczenia. Oczywiście do części leków nadal nie mamy dostępu, natomiast do takich dobrych podstawowych jest jak najbardziej dostęp.
Leczenie raka piersi
Czy raka piersi da się wyleczyć?
Oczywiście, większość raków piersi jest wyleczalna. My u większości pacjentek nawet w takich bardzo zaawansowanych postaciach, jeśli nie ma cech choroby przerzutowej, czy jeśli nie stwierdzamy w badaniach dodatkowych przerzutów odległych możemy rozpocząć leczenie z intencją pełnego wyleczenia. Oczywiście jak to leczenie skończy się, nie wiemy, natomiast intencja pierwotna jak najbardziej jest i nawet pacjentki z agresywnymi postaciami choroby jesteśmy w stanie trwale wyleczyć.
Jak często powinno się wykonywać badania profilaktyczne, żeby mieć szansę na wyleczenie raka piersi?
Jeżeli mówimy o badaniach mammograficznych, w ramach programu przesiewowego, to przesiewowa mammografia jest raz na 2 lata. Problem jest z młodszymi pacjentkami, ponieważ nie do końca są jasne wytyczne, natomiast uznaje się, że u młodszych pacjentek tych, które się nie kwalifikują na mammografię ze względu na budowę piersi, to bezpiecznie jest wykonać USG raz na rok.
Samobadanie piersi
Czy zdarza się, że kobiety nie potrafią wykonywać samobadania?
Bardzo często tak się zdarza i to nie jest nic złego. W ogóle samo badanie piersi ma chyba tyle samo zwolenników co przeciwników. Dlaczego, że głównym ograniczeniem samobadania piersi jest zdolność naszych dłoni do wykrywania zmian patologicznych. Doświadczone ręce onkologa badającego bardzo dużo piersi rocznie zmiany około 8 mm, przy dobrych warunkach są w stanie wypadać. Natomiast obecnie przeciętnej klasy ultrasonograf jest w stanie znaleźć i dość precyzyjnie opisać zmianę 4-5 milimetrową. Stąd biorą się przeciwnicy samobadania, bo tak naprawdę dzięki badaniom przesiewowym dużo szybciej znajdziemy małą zmianę niż przy pomocy samobadania. Wyczuwalna dłonią zmiana w piersi ma już większy rozmiar.
Ja uważam, że samobadanie przyzwyczaja pacjentkę do myślenia o problemie i kształtuje pewną regularność w kontrolowaniu piersi.
Czy rak piersi daje jakieś objawy poza zmianami, które można wykryć w samobadaniu, czy podczas mammografii?
Dużą część raków, które my obecnie leczymy to są raki niepalpacyjne, czyli takie których nie jesteśmy w stanie wyczuć. Najczęściej taki guz nie daje żadnych objawów. Generalnie raki piersi są takimi skąpo objawowymi chorobami i objawy, które są opisywane typu: zaciągnięcie skóry, obrzęk skóry – występują rzadko. To nie są raki, które dają dolegliwości bólowe. Oczywiście mogą też boleć, natomiast nie są to objawy charakterystyczne akurat dla tej choroby.
Amputacja piersi w leczeniu raka piersi
Czy leczenie raka piersi zawsze wiąże się z koniecznością usunięcia piersi?
Absolutnie nie, to jest w ogóle nie te czasy. Jest obecnie ogólnoświatowa tendencja do tzn. leczenia oszczędzającego, czyli jeżeli pacjentka tylko kwalifikuje się do leczenia oszczędzającego z zachowaniem własnej piersi, a musimy pierś usunąć, to najczęściej staramy się zrobić operację z jednoczasową rekonstrukcją, czyli usunąć samą tkankę tłuszczową a pierś zrekonstruować w trakcie tej samej operacji. Tak, żeby pacjentka po zabiegu obudziła się już z odtworzoną piersią. Takich klasycznych amputacji piersi jest może około 10% obecnie.
Czy rekonstrukcje piersi refunduje NFZ?
Oczywiście, w większości przypadków jest to możliwe. Płatnik narzuca jakieś tam ograniczenia, natomiast jeżeli poruszamy się w ramach tego, na co NFZ pozwala, to jak najbardziej możemy robić takie operacje. Możemy robić zabiegi obustronnej rekonstrukcji, tylko musimy mieć merytoryczne argumenty. Możemy też wykonywać odroczone rekonstrukcje piersi, które już wcześniej były usunięte. NFZ dość szeroko płaci za rekonstrukcje.
A jeśli nie da się wykonać rekonstrukcji piersi podczas jej usunięcia. Czy pacjentka musi długo czekać na rekonstrukcję piersi?
Wszystko zależy, z jakiego powodu się nie udało. Czy z powodu zaawansowania choroby, czy z powodu jakichś innych uwarunkowań technicznych. Generalnie uważa się, że pół roku po leczeniu radykalnym można dosyć bezpiecznie tę pierś próbować odtworzyć.
Gdzie najczęściej występują przerzuty złośliwego raka piersi?
Jeśli mówimy o przerzutach odległych, najczęściej jest to wątroba, płuca, kości i ośrodkowy układ nerwowy.
Wiek pacjentek z rakiem piersi
W jakim wieku są Pana pacjentki?
Różne. Moja najmłodsza pacjentka będzie miała chyba 25 lat tym roku, a najstarsza 93, więc to jest bardzo szerokie. To co my widzimy to więcej zachorowań. Pacjentki 20. kilkuletnie, każdego tygodnia mamy pacjentki 30. kilkuletnie. Jest to obecnie taki smutny standard. Coraz częściej widzimy też pacjentki w wieku bardzo podeszłym, powyżej 80., które po prostu dożywają tego nowotworu. Kiedyś jak medycyna nie była tak rozwinięta, po prostu by nie dożyły rozwoju tego nowotworu, a teraz żyją na tyle długo, że dożywają. Mamy wiec po dwóch stronach poszerzenie tej populacji pacjentek chorych na raka piersi.
Czy to znaczy, że nie ma górnej granicy wieku, która determinowałaby decyzję o leczeniu raka piersi?
Podejmuje się leczenie praktycznie zawsze, nawet u osób w wieku bardzo podeszłym, to jest kwestia wybrania odpowiedniego leczenia dla tych pacjentek, bo czasami tych pacjentek nie trzeba na przykład operować. Jeśli mamy pacjentkę w bardzo podeszłym wieku z rakiem hormonozależnym i innymi chorobami to na przykład wystarczy taką pacjentkę poddać hormonoterapii, która będzie tego raka trzymała w ryzach. Obecnie wiek nie jest powodem dyskwalifikacji z leczenia.
Obawy pacjentek z rakiem piersi
Jakie obawy mają pacjentki, które trafiają do Pana?
Najczęściej boją się o swoje zdrowie i życie tak naprawdę. Dużo pacjentek boi się leczenia operacyjnego. Dużo pacjentek obawia się, że pierś trzeba będzie usunąć. Jest też trochę pacjentek, które boją się leczenia oszczędzającego, bo myślą, że usunięcie całej piersi będzie dla nich bezpieczniejsze. My po statystykach wiemy, że tak wcale nie jest, że właśnie leczenie oszczędzające z zachowaniem własnej piersi jest bezpieczniejsze, jeśli mówimy o przeżyciu długoterminowym. To są główne obawy.
Ciąża po raku piersi
Czy pacjentki po leczeniu onkologicznym raka piersi zachodzą w ciążę i mają dzieci?
Jak najbardziej tak. Jest teraz cały taki ruch Oncofertility promujący właśnie możliwości rozmnażania się po leczeniu onkologicznym. Niektóre kobiety po leczeniu operacyjnym mogą karmić piersią, jeśli zabieg nie wpłynął w sposób istotny na układ przewodów mlekowych w obrębie samej piersi.
Rak sutka u mężczyzn
Czy rak piersi występujerównież u mężczyzn?
Tak. Około 1 – 1,5% naszych pacjentów stanowią mężczyźni. Spotykamy rocznie kilku mężczyzn z rakiem sutka. Są oni leczeni tak jak kobiety.
Czy istnieje jakaś profilaktyka dla mężczyzn?
Nie, nie istnieje. Ponieważ mężczyźni z rakiem sutka stanowią bardzo nieliczną grupę. Nawet nie ma zaleceń, żeby mężczyźni rutynowo badali się, dlatego że jest to rzadka choroba. Mężczyźni najczęściej wyczuwają sobie guza. Rokowania po leczeniu onkologicznym są dokładnie takie same jak u kobiet.
Panie Doktorze, czy jest coś, co chciałby Pan przekazać kobietom?
Tak, że kobiety mają się badać i nie bać nas, bo tak naprawdę rak piersi obecnie jest chorobą wyleczalną, tylko trzeba dać nam szansę. Im wcześniej zaczniemy, tym większa jest szansa na całkowite wyleczenie, nawet w bardzo zaawansowanych postaciach raka piersi. Trzeba po prostu regularnie i bez strachu badać się.